Crocinfos : Monsieur l'Inspecteur général, comme je l’évoquais hors micro, cet entretien vise à clarifier la situation relative aux redevances des établissements sanitaires à base communautaire (ESCOM). Ces structures sont constamment sollicitées, mais il semble qu'elles n'aient pas perçu l'intégralité des fonds qui leur étaient dus, notamment depuis la mise en place de la gratuité ciblée, qui s'élève à environ 4. 400.OOO.000. 000 FCFA. Que pouvez-vous nous en dire ?

Dr Kpaho Bernard : Je ne peux infirmer ni affirmer l’existence de cette dette, ce sont les services de la DAF qui peuvent répondre à cette question. Ce que je peux par contre avancer est que pour l’année 2024, le Ministre Pierre DIMBA m’a confié le traitement de la gratuité ciblée des établissements sanitaires pour l’exercice 2024.

Le dossier que j’ai traité et validé par le Ministre, les ESCOM y figurent en bonne et due place. Les engagements ont été faits par la DAF, les bons de caisse ont été édités à la paierie du MSHPCMU et mis à la disposition des trésoreries régionales et départementales qui doivent les remettre aux structures sanitaires. Les CHU et les CHR ont déjà retiré leurs notifications, les Hôpitaux Généraux, les FSU et les ESCOM sont entrain de retirer les leurs pour exécution. Je parle de l’exercice 2024 que j’ai eu à piloter, je ne parle pas des années antérieures dont je n’ai pas connaissance.

À travers les bilans d’activité qu’ils remettent chaque mois aux districts sanitaires qui les remontent au niveau central, ce bilan doit renseigner les redevances perçues et non perçues du fait de la gratuite.

Les ESCOM génèrent des recettes propres qui leur permettent de rémunérer le personnel vacataire qu’ils recrutent. sans intervention du ministère dans leur gestion.

Vous évoquez une gestion particulière pour les établissements sanitaires communautaires. Pouvez-vous préciser en quoi consiste leur mode de gestion et quels sont les rôles respectifs de l'État et des communautés locales dans ce cadre ?

Les établissements sanitaires à base communautaire sont gérés par les communautés locales. Cela signifie que des groupes d'habitants, généralement d'un même quartier, se regroupent en association pour gérer un centre de santé avec l’accompagnement de l'État. Ce dernier prend en charge la fourniture des bâtiments, ainsi que des ressources humaines, notamment le personnel médical (médecins, sages-femmes, infirmiers). De plus, l'État subvient aux besoins en eau et en électricité, garantissant ainsi le bon fonctionnement des installations. En revanche, la gestion quotidienne des recettes générées par ces établissements revient entièrement aux communautés locales, qui ont un conseil d’administration qui gère les fonds issus des recettes des actes de santé. Cela inclut l'entretien des bâtiments et autres dépenses courantes. Contrairement aux structures publiques où les recettes sont directement versées au Trésor public, ces centres gardent les fonds qu'ils génèrent dans des banques privées.

Il semble y avoir une distinction nette entre la gestion des établissements publics et celle des structures communautaires. Les responsables de ces dernières doivent-ils rendre des comptes à l'État sur leurs recettes ?

Non, contrairement aux établissements publics où les recettes sont directement reversées au Trésor public, les structures communautaires ne sont pas tenues de rendre des comptes à l'État concernant les recettes qu'elles génèrent. Les fonds sont gérés sur des comptes privés, et ces derniers sont utilisés pour l'entretien des structures ou pour d'autres besoins spécifiques liés à leur fonctionnement. Cependant, bien que l'État ne réclame pas ces recettes, il reste responsable de l'allocation de ressources pour les infrastructures et le personnel.

En ce qui concerne les directives du ministère de la santé, en particulier celles concernant la gratuité des soins, pouvez-vous nous en dire plus sur l’application de ces mesures dans les structures communautaires ?

Les structures communautaires sont en effet soumises aux textes et directives du ministère de la santé, notamment en matière de gratuité des soins pour certaines catégories de la population, telles que les femmes enceintes et les enfants de zéro à cinq ans. Cela inclut des soins tels que les accouchements, qui doivent être réalisés gratuitement. À la fin de chaque année, ces établissements font le point de leurs redevances non perçues en vue de leurs remboursements par l'État. Le montant à rembourser est calculé en fonction des états déclarés et consolidés après croisement avec les données fournies par le SIH.

Y a-t-il eu des difficultés dans l'application de la gratuité des soins, notamment pour les accouchements ou les césariennes, dans certains établissements communautaires ?

Il y a eu des cas où certaines structures ont facturé des césariennes, ce qui va à l'encontre des prescriptions de gratuité. Un cas isolé a été signalé tout récemment, lorsqu’un bloc opératoire, géré par un promoteur privé, ouvert depuis 2021 et facture des services, notamment des césariennes, alors que ces actes auraient dû être gratuits. Il est important de souligner que ce bloc opératoire avait été ouvert dans un contexte particulier, lié à la fermeture du CHU de Yopougon et à la mise en place de blocs d'urgence pour les complications obstétricales. Toutefois, cette initiative privée a fini par poser problème, car elle ne respectait pas les normes en matière de gratuité des soins. Le Ministre a donc décidé de fermer ce bloc, soulignant ainsi l'importance de maintenir l’intégrité des services publics dans les établissements communautaires.

En cas de non-respect des directives, quelles sont les actions entreprises par les autorités compétentes ?

Lorsque des irrégularités sont constatées, comme dans le cas de la facturation illégale de services censés être gratuits, l'État intervient rapidement. Dans le cas du bloc opératoire mentionné plus tôt, une inspection a été menée, et des recommandations ont été faites pour fermer le bloc en question. Il est impératif que ces structures respectent leurs cahiers de charge et surtout la gratuité ciblée et qu’elles évitent de mener des activités privées dans des structures publiques. Si des pratiques similaires venaient à se reproduire, des mesures strictes seraient prises, y compris des fermetures temporaires ou des redressements administratifs.

Dans l'optique d'une meilleure gestion et d'une application rigoureuse des directives, quels sont les engagements de l'État envers ces structures sanitaires ?

L'État s'engage à soutenir les structures sanitaires communautaires en leur fournissant des infrastructures adéquates et en assurant la disponibilité des ressources humaines de qualité. il prend en charge les dépenses  liées à l'eau, à l'électricité et au matériel biomédical. Cependant, il est demandé aux responsables de ces structures de veiller à l’application rigoureuse des directives du ministère de la santé, notamment en matière de prise en charge gratuite des femmes enceintes et des enfants de zéro à cinq ans. L'État a mis en place des mécanismes de suivi, y compris des inspections inopinées, et les supervisions menées par les DRS et DDS pour s'assurer que les soins sont de qualité et les normes des procédures sont respectées.

Il semble que ces établissements respectent ces normes, selon certains témoignages. Qu’en est-il ?

Effectivement, lors d’une inspection inopinée, certaines femmes interrogées ont affirmé avoir accouché sans avoir payé. Cela indique que, dans l’ensemble, la gratuité des soins est respectée. Cependant, il existe des exceptions, comme mentionné plus haut, où un établissement a fait l’objet de plaintes concernant la facturation des césariennes.

Cette structure a d’ailleurs fait l’objet d’une inspection par nos services à la suite de laquelle le ministre a demandé la fermeture du bloc opératoire en vue d’une mise aux normes au point de vue infrastructures et ressources humaines pour une offre de soins de qualité et sans coût pour les cibles indiquées c’est-à-dire les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5ans.

Que proposez-vous pour éviter que de telles situations ne se reproduisent à l'avenir ? : Pour éviter de tels incidents, il est nécessaire d’intensifier la sensibilisation et la supervision des établissements communautaires. Nous recommandons la mise aux pas des structures qui dérogent aux règles de gratuité et la mise en place de sanctions dissuasives contre les responsables d’abus. Il est également important de sensibiliser les gestionnaires des structures sanitaires sur l’importance de respecter les règles de gratuité, notamment en ce qui concerne les soins pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5ans. Un meilleur suivi des recettes générées et une transparence accrue dans leur gestion peuvent également contribuer à garantir les services de qualité et la gratuité des soins pour ceux qui en ont droit .

Un dernier message à adresser aux responsables des établissements sanitaires communautaires ?

Les ESCOM sont des établissements de premier contact dont le rôle est essentiel dans le dispositif sanitaire ivoirien. Ils amortissent le flot de patients, désengorgent les EPHR, EPHD et permettent aux CHU de jouer leur rôle de centres de recherches universitaires.

Leur proximité avec les populations les rend incontournables dans le dispositif sanitaire ivoirien.

Nous exhortons, au nom du ministre de la santé Pierre DIMBA, les différents PCA, avec à leur tête le président Ouattara Clément, que nous saluons au passage pour leur souci pour la qualité des soins et l’hygiène hospitalière, de se pencher davantage sur l’application des mesures de gratuité ciblée dans leurs établissements.

Ils doivent continuer à s’inscrire sur la voie de l’offre des soins de qualité en mettant en application les directives et les mesures mises en place par le gouvernent comme la CMU et la gratuité ciblée.

Le gouvernement se donnera les moyens pour les appuyer afin qu’ils répondent efficacement à la demande des populations de plus en plus exigeante.   

       Entretien réalisé à l’INSP d’Adjamé par Koné Sériba