[Enquête Côte d’Ivoire] Les tuberculeux entre peur et angoisse

-Rupture mortelle : des cas de décès signalés

–Le mal persiste

Abidjan, le 1er-04-2021 (crocinfos.net) Dans la foulée de la crise sanitaire du Covid-19 qui sème la panique et la désolation au sein des populations et mobilise les pouvoirs publics, particulièrement, les autorités sanitaires, une autre crise, moins médiatisée celle-là, se déroule concernant les personnes atteintes de la tuberculose.

En effet, depuis quelques mois, on assiste à la rupture prolongée de médicaments antituberculeux de première ligne. Pour mieux comprendre cette crise silencieuse, du reste, dénoncée par certaines organisations, nous avons fait une incursion dans ce milieu où les malades restent partagés entre peur, attente, interrogation et espoir. Les dépistés déclarés positifs à la tuberculose ne savaient plus à quel saint se vouer depuis la rupture prolongée de médicaments antituberculeux de première ligne en Côte d’Ivoire. Depuis trois mois (janvier, février et mars), ils sont dans le désespoir total, contraints d’attendre. Le manque de ce médicament indispensable, généralement fourni, de façon gratuite, à tous les nouveaux cas positifs a malheureusement exercé de fortes pressions sur le portefeuille de certains patients.

Pour leur traitement, des malades ont dû faire le deuil de la gratuité et passer aux caisses des pharmacies. C’est le cas du chauffeur de taxi, O. Abdoulaye, 42 ans, qui a déboursé la somme de 29 670 FCFA pour honorer ses deux ordonnances en un mois (25 février et 23 mars). Mardi 30 mars, il est 7h15min quand il est déjà installé sur le banc des malades au CAT d’Adjamé dans l’attente de recevoir gratuitement sa seconde plaquette de Rifampicine 150mg comprimé ou Rhze. En effet, il a été testé positif à la tuberculose, le 24 février 2021, en pleine rupture des médicaments de première ligne. Ce mardi, sa joie de se débarrasser des dépenses liées aux médicaments décontracte son visage et le rend rayonnant malgré son cache-nez. « Déjà, je sens un changement positif dans mon corps », soutient O. Abdoulaye.

Cependant, derrière cet espoir de guérir, O. Abdoulaye a la hantise de la pénurie du médicament. Il n’a pas attendu que la première plaquette finisse complètement qu’il anticipe. « Il ne me reste que quatre comprimés à prendre demain (mercredi 31 mars) tôt à jeun, mais je préfère venir aujourd’hui pour être servi. On ne sait jamais », dit-il. En effet, outre la première ordonnance du 25 février qui a coûté 18 840 FCFA, il a une autre d’un montant de 10 830 FCFA, le 23 mars, la veille de l’arrivée des médicaments. Une dépense de plus que le chauffeur de taxi regrette : « Quand j’ai acheté les médicaments et que j’ai commencé le traitement, j’ai été appelé le lendemain pour venir chercher des médicaments gratuitement au CAT.»

Quant aux malades qui, à l’image de T. Ahmed, entament la seconde et dernière phase de traitement d’une durée de six mois, ils n’ont pas subi les affres de cette rupture totale. Visiblement amaigri, les yeux retranchés dans les orbites, T. Ahmed donne l’aspect d’un vieillard. Le filiforme n’a que 45 ans et a été enregistré depuis le 17 novembre 2020 au Centre antituberculeux (CAT) du Programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT) d’Adjamé. Il est atteint de la tuberculose pulmonaire bacillifère (TPB+). Il attend patiemment sa plaquette de Rifampicine 75 mg comprimé. Le protocole du traitement dure six (6) mois, mais il y a deux phases. À sa première phase, le traitement leur impose la prise du Rhze pendant deux mois (pour les nouveaux cas dépistés). À la seconde phase, après le test du crachat et la pesée, le patient est soumis au Rh 150 pendant quatre mois. Le patient vient de terminer les deux premiers mois. « Ça commence à aller mieux. J’écoute beaucoup les conseils du docteur pour ne pas me tromper, parce que je veux guérir vite», soutient T. Ahmed.

L’aide-soignante, dame Traoré Ami, explique que  tous ceux qui sont dans le même cas que M. Traoré n’ont pas eu beaucoup de problèmes. En revanche, elle reconnaît que  les responsables du CAT ont dû batailler dur, par moments, pour avoir des stocks auprès de certains centres. « Dans tous les cas, ça n’a pas été facile pour les patients, pour nous et le médecin, mais chacun de nous s’est sacrifié pour les patients», affirme-t-elle.

‘’La Côte d’Ivoire est confrontée à deux procédures contradictoires : la structure d’achat des médicaments de qualité et à moindre coût, internationalement connu, s’appelle la GDF. Dans ces procédures, l’État doit payer à l’avance avant qu’elle n’initie le processus de fabrication des médicaments et l’envoyer au pays qui a passé la commande. Or, nos procédures étatiques stipulent qu’avant de payer une marchandise, il faut qu’elle soit livrée d’abord.’’

Au Programme national de lutte contre la tuberculose, de février à mars 2021, 75 nouveaux cas déclarés positifs ont été enregistrés et inscrits dans le registre du service social. Parmi eux, il y a eu trois cas de décès liés à la rupture prolongée des Rhze ou Rifampicine 150mg comprimé, selon le service social. Ces patients risquent la mort ou la résistance du corps à la maladie dans ce centre durablement frappé par la rupture prolongée de médicaments. Le directeur coordonnateur du Programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT) ne cache pas son inquiétude. « C’est la première fois, à ma connaissance, que la Côte d’Ivoire connaît une telle rupture de médicaments de première ligne en antituberculeux sur des sites de prise en charge », révèle Dr Jacquemin Kouakou Kouakou.

Des cas de décès signalés parmi les nouveaux dépistés

Les trois cas de décès sur les 75 nouveaux cas positifs enregistrés ont été révélés par le service social à l’arrivée des produits Rhze, le 23 mars. C’est en enjoignant les nouveaux dépistés pour qu’ils viennent prendre leurs médicaments que certains parents ont annoncé leur décès. « Nos responsables nous ont demandé de joindre individuellement les patients pour qu’ils se rendent au CAT afin de commencer leur premier traitement. C’est au cours de ces différents échanges que nous avons appris le décès de ces trois nouveaux patients dépistés qui étaient dans l’attente de l’arrivée des produits Rhze, sans toutefois donner la date et le motif de leur décès », indique l’agent du service social.

Sur le territoire ivoirien, ce sont au total 21 307 malades de la tuberculose qui sont enregistrés par le PNLT, dont 90 % suivis par les communautaires dans 27 centres antituberculeux et environ 331 centres de diagnostic de traitement (CDT) que compte la Côte d’Ivoire. Il faut noter que l’urgence de la rupture des produits Rhze, Rh75, Rh150 a été observée dans onze zones à travers le pays sur plusieurs sites de traitement des tuberculeux et dans des pharmacies.

Cette situation défavorable, il faut le souligner, les ONG avaient déjà sonné l’alarme. En effet, dans leur rapport datant de janvier 2021, l’ONG Alliance Côte d’Ivoire et le Collectif des organisations de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires en Côte d’Ivoire (Coltmer-CI) dénonçaient déjà le manque de disponibilité des crédits budgétaires ainsi que les conséquences liées à cette réalité.

Cette situation inédite de pénurie est aussi observable dans des hôpitaux généraux que des pharmacies du district de Yopougon-Ouest. Cela suffit à inquiéter Takaléa Gisèle, la présidente du Collectif des organisations de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires en Côte d’Ivoire. « Le manque de  ces médicaments entraîne des résistants aux molécules de la tuberculose sensible au sujet des patients et la mort des nouveaux patients dépistés », indique Mme Takaléa Gisèle. Dr Assi, médecin-chef-adjoint, ajoute que le cas des multi résistants s’observe quand le patient ne respecte pas les consignes du médecin. Elle confirme aussi les cas de décès, mais rassure que tous les patients qui ont eu des ordonnances ne se sont jamais plaints. Par contre, elle reconnaît qu’« ils se plaignaient de certaines douleurs ».

La disponibilité des crédits budgétaires, le nœud gordien 

Le responsable de programme tuberculose à l’ONG Alliance Côte d’Ivoire, Sansan Kambou, affirme que le mécanisme mondial pour la quantification, l’achat et l’approvisionnement des médicaments antituberculeux appelé GDF a confirmé la disponibilité des médicaments. «Le GDF attend la garantie de l’État ivoirien pour livrer le stock de médicaments de 2021», indique-t-il.

En réponse à notre correspondance du 11 mars 2021, adressée au directeur général de la Npsp-CI, professeur Yapi Ange Désiré, rassure que ‘’la livraison des médicaments n’est pas bloquée’’, mais ‘’elle a été retardée’’. Il précise que quand les mandats sont émis, le trésor a 90 jours pour payer la NPSP-CI qui pourra ainsi procéder au paiement du fournisseur. « Le mandat des médicaments pédiatriques a été émis le 2 décembre 2020 et les médicaments  ont été livrés à la Nouvelle pharmacie de la Santé publique de Côte d’Ivoire depuis le 8 décembre 2020 », justifie-t-il.

Cependant, la garantie du règlement de la facture par anticipation des médicaments antituberculeux de première ligne, d’un montant global de 921 658 265 FCFA fut un frein au regard des difficultés de trésorerie de la Npsp-CI. « Le mandat a été transmis le 5 février 2021 par le PNLT. La Npsp-CI a donné le feu vert pour les premières livraisons dont celle prévue le 26 février (cft LTA) », révèle-t-il.

Toutefois, il rappelle que la convention d’achat permettant de fournir au Programme national de lutte contre la tuberculose six médicaments de prise en charge médicale se heurte à plusieurs facteurs. Notamment, la validation des commandes, la hausse des montants, la mise à disposition du mandat, etc. Conséquence : la Npsp-CI a renoncé aux principaux éléments entrant dans la structuration des coûts des produits afin de contribuer à la disponibilité des médicaments de prise en charge de la tuberculose à tous les niveaux et pour respecter le budget disponible.  « Ainsi les frais de stockage et la marge commerciale sont abandonnés. Toutefois, les frais de dédouanement (1,5% du montant des achats) et les frais de distribution (10% du budget prévisionnel) seront maintenus, car faisant appel à des structures extérieures (Douane, Prestataire privé en charge de la livraison) », justifie le directeur général de la Npsp-CI, précisant que le fournisseur IDA exigeait le préfinancement avant livraison.

Le mal n’est pas encore derrière nous

Le directeur coordonnateur du PNLT, Dr Jacquemin Kouakou Kouakou, répondant à notre préoccupation suite à la correspondance du 11 mars, a levé un coin du voile. Selon lui, par le passé, les médicaments antituberculeux étaient payés par les bailleurs. Mais depuis 2019, dans leur processus de retrait progressif des financements de certains pays, dont la Côte d’Ivoire, ces bailleurs ont décidé que le financement du traitement des antituberculeux de première ligne, c’est-à-dire le traitement des nouveaux cas de tuberculose soit financé par l’État. C’est ici que la Côte d’Ivoire est confrontée à deux procédures contradictoires : la structure d’achat des médicaments de qualité et à moindre coût, internationalement connu, s’appelle la GDF. Dans ces procédures, l’État doit payer à l’avance avant qu’elle n’initie le processus de fabrication des médicaments et l’envoyer au pays qui a passé la commande. Or, nos procédures étatiques stipulent qu’avant de payer une marchandise, il faut qu’elle soit livrée d’abord. « La Côte d’Ivoire n’a pas pu payer à l’avance, et il y a eu rupture », dit-il.

‘’Les médicaments permettront au PNLT de fonctionner sur sept mois.’’

En outre, le contexte lié à la pandémie du covid-19 n’a guère arrangé la situation. En effet, renchérit-il, quand la Npsp-CI qui paie les médicaments pour le compte du PNLT a fait les quantifications qu’elle a envoyées pour les besoin de paiement avec la covid-19, le coût a augmenté. « Le transport a doublé, les firmes qui fabriquaient les médicaments étaient aux arrêts. Il n’y avait pas de principe actif pour fabriquer les médicaments. Les discussions qui influent sur la quantité des coûts à commander ont aussi traîné. »

À en croire Dr Jacquemin Kouakou Kouakou, les médicaments permettront au PNLT de fonctionner sur sept mois. Il justifie cette assertion par le fait que pour la commande de 2020, c’est une partie qui a été livrée et que la seconde reste à livrer. « Nous risquons de retomber dans les mêmes difficultés si nous n’avons pas un mécanisme de prépaiement à GDF. Hier (vendredi 26 mars), il y a eu une réunion par visioconférence animée par l’OMS, à laquelle ont participé la structure de coordination, projet fond mondial (CCM), la Npsp, le Fonds mondial à Genève et nous avons convenu qu’il y avait une réunion au CCM pour définir les prochaines étapes afin qu’on ne retombe pas dans cette situation dramatique pour la Côte d’Ivoire. » Le danger plane sur la guérison en six mois des patients assidus à la prise des médicaments antituberculeux en Côte d’Ivoire, et les risques seront énormes.

Sériba Koné

Encadré 1

La lutte contre la tuberculose menacée

Dans sept mois, suite à la seconde situation de pénurie des médicaments qui profile à l’horizon, les patients seront servis de façon fractionnée. C’est-à-dire, selon des médecins traitants, si le malade doit avoir une semaine de traitement et qu’il y a rupture, son traitement sera interrompu. « Ce n’est pas du tout bon pour la lutte contre la tuberculose», prévient Dr Jacquemin Kouakou Kouakou. Pis, les mêmes sources soutiennent que dans le monde, la tuberculose est une maladie ‘’infectieuse’’, ‘’contagieuse’’, ‘’transmissible’’, ‘’mortelle’’ et ‘’curable’’. Elle est également la cause principale des décès liés à la résistance aux antimicrobiens. Elle contamine 10 à 15 personnes par an. L’OMS estime à 148 pour 100 000 habitants le nombre de nouveaux cas de tuberculose. « Nous avons environ 10% de nos malades qui meurent, c’est-à-dire autour de 2 mille cas de décès chaque année, même quand ils prennent correctement les médicaments », révèle le directeur coordonnateur du PNLT. Par ailleurs, la réunion de haut niveau des Nations Unies sur la tuberculose, tenue à New York le 26 septembre 2018, a fortement incité les chefs d’État et les représentants des gouvernements à traduire leur déclaration politique en action immédiate contre l’épidémie mondiale de tuberculose et à réaffirmer leur engagement à mettre fin à l’épidémie mondiale. La stratégie de l’OMS est de mettre fin à la tuberculose d’ici 2035 (Stratégie END-TB).

Sériba Koné

Encadré 2

Le droit à la santé en souffrance

Il ne faut pas se cacher la face. Dans sept mois (octobre), il y aura rupture du stock de produits de première ligne arrivés en mars. Dans cette crise sanitaire inédite, l’État ivoirien est donc face à son rôle régalien. Il lui revient d’approvisionner la ligne budgétaire des comptes de la Npsp pour la commande des médicaments à la GDF avant trois mois. À défaut, faute de médicaments gratuits, les malades dont la majorité sont les moins nantis de la société, vont vider la tirelire pour l’achat des médicaments à la pharmacie ou vont se diriger vers les médicaments de la rue. C’est ici que le ministère de l’Économie et des Finances doit être sensibilisé sur la priorité des priorités pour privilégier le droit inscrit dans la Constitution ivoirienne qui stipule que ‘’Toute personne a droit à un accès aux services de santé’’. Mieux, la Côte d’Ivoire a adhéré, en août 2005, au consensus africain qui déclare la tuberculose comme urgence mondiale. Il faut éviter de retomber dans les mêmes travers pour que l’article de la Constitution ne soit pas une vaine phrase.

S. Koné

Encadré 3

Ce qu’il faut savoir

Selon Dr Kouamé Amenan, responsable de la communication au PNLT, les adultes et les jeunes de 15-45 ans sont les plus touchés par la tuberculose (franche la plus active de la population) sur 21498 cas notifiés en 2019. Par ailleurs, l’évaluation du résultat de traitement de la cohorte 2019 note 87% de succès thérapeutique et environ 7% de décès. La durée du traitement varie de 6 à 9 mois selon la sensibilité de la bactérie. Le suivi pour le régime standard de 6 mois comprend trois contrôles de bacille de Koch (BK): 2^e mois, 5^e mois et 6^e mois. La prise en charge de la tuberculose multirésistante se fait uniquement dans les CAT. Un patient atteint de tuberculose à bacilles sensibles n’est plus contagieux après 15 jours de traitement effectif. Il existe un traitement curatif de la tuberculose : on guérit de la tuberculose, mais on peut aussi en mourir (diagnostic tardif, abandon du traitement, complications).

S.K.